肺動脈高壓

疾病簡介
肺高血壓(Pulmonary Hypertension, PH)定義為在靜息狀態下,通過右心導管術評估的肺動脈平均壓增高至25 mmHg或以上1。肺動脈高壓(Pulmonary Arterial Hypertension, PAH)是PH五大類中的第一大類1,是一組以毛細血管前性肺高血壓為血流動力學特點的PH,定義為肺動脈楔壓(PAWP)≤15 mmHg 及肺血管阻力(PVR)>3 Wood單位,并且病因不包括其他可導致毛細血管前性肺高血壓的疾病,如慢性呼吸系統疾病、慢性血栓栓塞性疾病和其他罕見疾病2。
發病原因
PAH是一組具有相似臨床特征的疾病,但存在多種基礎病因,其中大多數病因是未知的。PAH很可能是由于容易發生損傷(即遺傳易感性或其他風險因素)的肺血管受到了多種損害性刺激所致。這些刺激造成血管損傷并引起內皮功能障礙,導致血管舒張、凝血及細胞生長等諸多生理過程失衡3。肺血管因此發生變化,造成肺血管阻力(PVR)增高,這就是PAH的特征性病理變化4。PVR進行性增高,隨之引起右心室(RV)后負荷(右心室收縮后遇到的阻力)增高,阻礙右心室射血造成心輸出量(CO)下降。其后果是肺血流量減少,右心室不得不提高做功量向肺臟泵血,因此發生RV肥大和擴張,由此造成收縮功能障礙,最終導致右心衰竭或死亡5,6。
臨床表現
在肺血管出現病變導致PVR和mPAP增高后,最初右心室能夠通過增加做功代償,因此在PAH疾病早期,癥狀通常只在運動中或運動后出現。這一階段PAH沒有特異性臨床表現,常見癥狀如勞力性呼吸困難、頭暈和疲乏通常為輕度,這些也是許多其他疾病的常見癥狀,而且患者休息時往往沒有癥狀2,1,4。加之PAH早期患者沒有明顯的疾病體征,因此可能造成延遲就診。即使在就診之后,醫生也可能會把這些癥狀視為應激或焦慮所致,甚至是一般的身體不適。至少有1/5的患者從癥狀出現到確診之間的時間超過2年1。
PAH的另一常見癥狀為胸痛,因右心室缺血引起。PAH患者中,暈厥、頭暈和心悸則不常見。隨著疾病的進展,PAH晚期可出現咯血(咳血)、外周水腫、聲嘶以及靜息時呼吸困難等癥狀2,1,4。
疾病治療
國內外指南都推薦,對于PAH患者,首先應采取一般性治療,如避孕、康復和運動訓練、擇期手術、預防感染、心理支持、謹慎出行等,接著開展支持性治療,如口服抗凝藥、利尿劑、吸氧、地高辛和其他心血管藥物、鐵劑等2,1。這些措施僅用于緩解患者癥狀,并不針對PAH病因。
在此基礎上,PAH患者可接受血管擴張治療,其中包括大劑量鈣離子通道阻滯劑治療和針對PAH病理過程的靶向藥物治療。只有急性肺血管擴張試驗陽性的PAH患者可單獨使用大劑量鈣離子通道阻滯劑治療,對于試驗陰性的患者,應接受靶向藥物進行治療2,1。一般所說的PAH靶向藥物,包括三大類,分別針對PAH致病三大信號通路:內皮素(ET)通路、一氧化氮-環磷酸鳥苷通路(NO-cGMP)和前列環素(PGI2)通路。
2015 ESC/ERS指南推薦將PAH治療目標定為讓患者達到并維持低危狀態,這種狀態與更好的運動能力、生活質量、右心功能以及低死亡風險相關2?!吨袊胃哐獕涸\斷和治療指南2018》也作出了類似推薦:建議每3—6個月對患者采用多參數綜合風險評估,給予充分的靶向藥物治療,使患者病情達到或維持低危狀態1。在治療流程上,最新國內外指南都明確推薦根據患者的風險狀態制定并調整治療方案。對于已經接受靶向治療的患者,如在隨訪時仍處于中?;蚋呶顟B,則需要進一步強化治療2,7。

 
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